Elavbrott under ögonoperationer kunde ha lett till allvarlig vårdskada
Region Västmanland gör en Lex Maria-anmälan efter händelsen.
Publicerad
Flera viktiga apparater, såsom mikroskop, operationslampor och datorer, blev obrukbara när Ögonkliniken drabbades av ett elavbrott under pågående operationer. Trots detta kunde arbetet slutföras utan att någon patient kom till skada. Regionen anmäler nu händelsen enligt lex Maria, eftersom elavbrottet kunde ha lett till allvarlig vårdskada – inklusive blindhet – om det hade inträffat vid en annan tidpunkt.
En teknisk utredning visar att elavbrottet orsakades av en felaktig konfiguration i reservkraftens styrsystem, vilket nu har åtgärdats. Utredningen konstaterade också att operationssalarna saknade den parallella reservkraft som krävs i lokaler där operationer bedrivs. Ett batterisystem har därför installerats i väntan på en permanent lösning för parallellkraft.
Med anledning av händelsen har regionen även initierat en större genomgång för att säkerställa att alla lokaler där operationsverksamhet bedrivs uppfyller kraven på fungerande reservkraft.
